临安区域面积3118.7平方公里，东西跨100公里，山区面积占90%。全区63.5万人中，山区乡村人口约20万人，其中65岁以上农村老人约5.8万人。2022年5月，临安区围绕山区群众“就近检查诊疗配药难、小病未病预防发现难、失能老人居家护理诊疗难、签约医生优质服务难”“四难”问题，推出了“一村一团队、一家一屏幕、一人一档案、一户一家医、一键一调度”为主要举措的天目医享·乡村医疗优质共享改革项目，重点解决了165个无村医、偏远山村群众就近看病问题，实现“小病慢病不出村、群众健康有管家、系统重塑乡村医生”的目标。

天目医享”团队开展巡回诊疗服务

　　一、“一村一团队”，“智慧流动医院”进村入户。一是组建固定诊疗服务团队。统筹“区、镇、村”三级力量，组建由医共体牵头医院专科医生、卫生院全科医生、村卫生室乡村医生(签约助手)组成的“1+1+1”服务团队151个，每个团队固定负责2-3个村的签约、诊疗服务，构建“包干到村、责任到人、服务到家”的组合型服务模式。二是配置移动诊疗服务车辆。全区购置1辆“移动 CT 车”，为4家医共体牵头医院配置5辆带有DR、心电、超声等仪器的“综合巡回诊疗车”，为卫生院配置20辆“签约服务随访车”，并开通5G网络和医保，提供较全面诊疗、体检、远程诊断、医保结算等“一条龙”服务。三是建立常态化诊疗服务机制。按照“综合巡回诊疗车”每月1次、“签约服务随访车”每月8次、CT车每年1次“1+8+1”频率，对165个无村医的、偏远山区的行政村开展定时定点定团队的巡回诊疗服务。截至目前累计派出巡回医务人员2.6万人次，服务群众38.2万人次，筛查出各类疾病1.59万例，做到疾病早预防早发现早治疗。如2022年7月，移动CT车在於潜镇双坑村诊疗，一上午检查出4例肺癌早期，均及时治疗。2022年10月，太湖源镇碧淙村巡回诊疗时，发现一名心肌梗死患者，立即启动抢救流程，转运至区第一人民医院行冠状动脉溶栓术并植入支架，成功挽回了患者的生命，发现早期肿瘤10多例。目前正开展巡回服务进养老院进社区进企业“三进”工作。

清凉峰分院医护前往清凉峰镇鸠甫村开展巡回签约服务

　　二、“一家一屏幕”，“临医在家”“云”上看病。一是“电视”问诊。打通“互联网诊疗”“云药房”“华数电视”三大系统，建立区级医院、卫生院、老年人照料中心(失能半失能家庭)三级联动的“临医在家”可视化诊疗平台，老人在家点开电视机就能咨询、问诊、配药、送药上门，如遇疑难杂症可在线呼叫牵头医院专家实现三方同屏会诊。现已开通27家养老院、照料中心及部分失能老人家庭。二是“云端”配药。拓展杭州“智慧云药房”功能，4家医共体牵头医院、20家卫生院全部接入“智慧云药房”平台，药品目录达到2116个，配送药品处方1.1万多张，同时构建“巡回诊疗、线上诊疗开具处方，顺丰快递配送到家”的配送闭环系统。三是“掌上”诊疗。全面建成“健康临安”移动医疗服务平台，全区各级公立医疗机构全面入驻，涵盖“云”上健康信息查询、巡回排班、预约挂号及CT等检查、看病配药等功能。

医生通过“临医在家”可视化诊疗平台为老人们看病

　　三、“一人一档案”，“数字管家”医防融合。一是用画像预警疾病。为全区56万群众建立“集健康指数、健康画像、健康报告”于一体的数字健康档案，做到实有人口全覆盖，同时形成基于大数据、人工智能算法的3D疾病风险预测模型预测中高风险疾病，让群众提早进行自我健康管理。同时研发“用药提醒、定制服务”等增值服务。用药提醒是向“两慢病”用药患者推送短信提醒配药(提前3天发送短信，累计约63.3万条);定制服务是建立“定制服务滴滴平台”，群众线上点单、医疗机构线上接单、医护人员线下服务。目前推出定制服务63项，服务1257单次，很受群众欢迎。二是用AI管理慢病。聚焦两慢病，向高危患者投放高血压、糖尿病智能检测设备，医生端上线“AI慢病助手”系统，实施路径化分色管理。智能穿戴服务143.2万人次，“AI慢病助手”健康分析48.7万人次。三是用平台分析工作。建立区级数字监管平台，集成“巡回诊疗、临医在家、健康管理、数字家医”等模块及监管系统，分析绘制了“巡回诊疗”、疾病谱、签约服务“三张图”，实现工作数据动态生成有效分析、居民健康数据有效监测管理、车辆巡回轨迹精准定位。

全区首届基层中医师承跟师仪式

　　四、“一户一家医”，“赤脚医生”再造重塑。一是培育新型签约家庭医生队伍。通过“1+1+1”巡回诊疗组团方式，建立起涵盖区、镇街、村三级医疗体系的整合型签约医生队伍。二是迭代乡村医生队伍。与省中医药大学合作“学校+师承”培养本土乡村医生，三期共招收学员67人，其中33人已分配至户籍地村卫生室服务。同时出台《临安区乡村医生管理办法》，建立“聘用、晋升、考核”机制，并拿出一定名额，面向现有乡村医生公开招聘纳入事业编管理。三是创新签约服务模式。强化数字赋能，搭建“数字家医”系统，实现手机端、电脑端签约管理、信息查询、精准转诊、预约药品配送等服务。四是重建制度保障体系。制定以“服务数量、服务质量、群众满意度”为核心的“1+4”考核体系，设置巡回出勤、巡回签约、基层就诊率、“临医在家”等7大类19项考核指标，通过考核杠杆倒逼医疗资源下沉，提高资金使用效能。

急救快速反应指挥中心

　　五、“一键一调度”，构建“急救快响网”。一是全面“统”，综合调度更有力。统筹11个部门多跨协同，挂牌成立“区综合急救快速反应指挥中心”，贯通120医疗急救、红十字急救侠、“天目医享”巡回诊疗、交警等数据平台，打造“综合急救指挥大脑”，融合形成急救“一张图”，实现一键调度、一体响应。二是强化“快”，急救响应更及时。以急救中心为核心，构建“1个急救中心+18个急救站点+25辆巡回车辆”覆盖全区镇街的急救网络，最近的救护车和乡村巡诊车“双向奔赴”，服务半径和反应时间缩短50%以上。组建由交警、网格员、快递骑手等组成的“急救侠”队伍，弥补救护车赶到前的急救缺位。三是突出“好”，施救手段更智慧。建立急救优先分级调度系统，电话端远程实时指导现场救护，做到重症呼救“接报即施救”;视频端搭建救护车与医院急诊之间的“会诊桥”，视频直连专家接诊、会诊，实现“上车即会诊”;数据端打通救护车与住院系统实时数据通道，提前制定抢救方案和术前、住院准备，实现“上车即入院”。